Un nuevo estudio retrospectivo indica que en la diabetes de tipo 2 el tratamiento con insulina es más inocuo cuando se utiliza con metformina.

En la investigación, recientemente publicada en PLoS One, un equipo de la Universidad de Cardiff en Gales demostró que los pacientes con insulina y metformina tenían una reducción significativa de 40% en el riesgo de muerte y una disminución significativa de 25% en el riesgo de complicaciones cardiacas graves en comparación con los tratados únicamente con insulina. Sin embargo, la combinación no fue significativa para reducir el cáncer.

“Si es del todo posible, los pacientes con diabetes de tipo 2 a los que se inicia insulina también se les debe administrar metformina”, dijo el autor principal, el Dr.Craig Currie, profesor de farmacoepidemiología aplicada de la Universidad de Cardiff en Gales.

Estos resultados de un análisis retrospectivo no son sorprendentes y respaldan lo que ya sabemos. Es tranquilizante y un recordatorio de que la insulina por sí sola puede no ser adecuada en algunos de nuestros pacientes.

El Dr. Baker ha ejercido la endocrinología durante 15 años, él mismo tiene diabetes de tipo 1 y trata a pacientes con diabetes de tipo 1 y también de tipo 2.

El estudio de Cardiff

Los investigadores de Cardiff utilizaron el Clinical Practice Research Datalink, que integra datos longitudinales de 660 consultorios de atención primaria participantes en el Reino Unido.

El tratamiento intensivo de pacientes con diabetes de tipo 2 suele implicar el empleo de insulina sola o en combinación con otros fármacos antihiperglucémicos.

Los datos fueron obtenidos entre enero de 2000 y enero de 2013 para pacientes con diagnóstico de diabetes de tipo 2, pacientes a los que se prescribió al menos dos clases de fármacos antihiperglucémicos aparte de la insulina, o pacientes con diagnóstico de diabetes de tipo 2 y una prescripción de un medicamento antihiperglucémico, además de la insulina.

Primer estudio en tomar en cuenta la exposición a la insulina, equiparada según puntuación de propensión

De 12.020 pacientes con diabetes de tipo 2 que avanzaron a insulina sola o en combinación con metformina, a 5536 se les prescribió insulina y metformina y a 6484 se les prescribió sólo insulina. Se efectuó seguimiento durante una mediana de 2,5 años.

Los investigadores señalaron estas diferencias en las características iniciales y observaron: “La población de personas que recibe insulina en combinación con metformina puede ser más sana que el grupo que recibe monoterapia”.

También en la mezcla figura el hecho de que la metformina está contraindicada en pacientes con disfunción renal grave. En su análisis, los investigadores señalan que “28% de los pacientes del grupo que recibió monoterapia con insulina tenía un antecedente previo de nefropatía, frente a 18% del grupo que recibió insulina más metformina”.

El Dr. Currie y sus colaboradores señalan: “A nuestro entender, este es el primer estudio en tomar en cuenta la exposición a la insulina y en equiparar las cohortes según su propensión de puntuación”.

Implicaciones para el ejercicio clínico: tendencia a utilizar insulina con metformina

Si bien esta investigación indica los beneficios potenciales de utilizar insulina en combinación con metformina, esperamos que persuadirá a los investigadores para llevar a cabo estudios aleatorizados que corroboren estos resultados.

Él y sus colaboradores señalan que ya ha habido una tendencia a una disminución en el uso de la monoterapia con insulina durante la última década.

Señalaron que en el Reino Unido la tasa de utilización de insulina ha aumentado más de seis tantos entre 1991 y 2010. Si bien la insulina se utilizó principalmente como monoterapia en 1991, en 2010, a 42% de los pacientes se les prescribió insulina en combinación con metformina y la utilización de monoterapia con insulina disminuyó a 37% de los pacientes.

“Es una tragedia que todavía estemos haciendo preguntas sobre los fármacos de utilización común”. “Estos riesgos y beneficios no debieran estar surgiendo décadas después que se han comenzado a utilizar estos fármacos”.

En tanto que en el último decenio la diabetes de tipo 2 ha sido reconocida como un equivalente a riesgo cardiovascular por organizaciones importantes como la American Heart Association, la American Diabetes Association (Circulation. 2015;132:691-718) y la European Society of Cardiology(Eur Heart J. 2013;34: 3035-3087).

Es por esto que en 2008 la FDA exigió que todos los fármacos debían demostrar que “el tratamiento de la diabetes de tipo 2 no producirá un aumento inaceptable del riesgo cardiovascular“.

Los endocrinólogos saben de la protección que ofrece la metformina

Los endocrinólogos saben de la protección que ofrece la metformina. Menos de 1% de los pacientes con diabetes de tipo 2 reciben sólo insulina.

Algunos médicos se inclinan por el uso temprano de insulina. Y en el contexto de la atención primaria  ―que es donde se tratan muchos casos de diabetes de tipo 2― cuando los pacientes no se controlan adecuadamente, a menudo se retiran otros medicamentos al iniciar la insulinoterapia, señaló.

En el contexto de la diabetes de tipo 1, se sabe menos. Sólo insulina y pramlintida  están oficialmente aprobadas en este contexto, por lo que hay menos opciones, indicó el Dr. Baker.

En los contextos adecuados, la metformina a veces se prescribe de manera extraoficial a los pacientes con diabetes de tipo 1. Esas situaciones surgen cuando el control de la glucemia no es adecuado o cuando un paciente tiene preobesidad o no está controlado con insulina en dosis altas.

Este estudio es un recordatorio de que es importante individualizar el tratamiento de la diabetes para controlar mejor y reducir el riesgo.

Referencias:

1. Holden SE, Jenkins-Jones S, Currie CJ (2016) Association between Insulin Monotherapy versus Insulin plus Metformin and the Risk of All-Cause Mortality and Other Serious Outcomes: A Retrospective Cohort Study. PLoS ONE 11(5): e0153594. doi:10.1371/journal.pone.0153594