Mientras la comunidad científica, los pacientes y las familias de la enfermedad de Alzheimer buscan comprender los resultados de los ensayos clínicos de nuevos tratamientos para la enfermedad de Alzheimer, la Asociación de Alzheimer convocó a un grupo de trabajo de expertos para analizar un tema importante y oportuno: el «significado clínico» de los resultados de estos estudios. Sus hallazgos y recomendaciones se publican en línea hoy por Alzheimer’s & Dementia: The Journal of the Alzheimer’s Association .
Un artículo de 2021 de la Mesa Redonda de Investigación de la Asociación de Alzheimer hizo referencia a la descripción de la importancia clínica de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) como cuando «el tratamiento tiene un efecto positivo y significativo sobre cómo se siente, funciona o sobrevive un individuo».
Los organismos, como la FDA, y los pagadores públicos y privados, como Medicare, utilizan interpretaciones de significado clínico en la toma de decisiones sobre la aprobación y la cobertura de los tratamientos. Por lo tanto, se convierte en un tema importante para los investigadores y médicos en sus esfuerzos por desarrollar y prescribir tratamientos, y alimenta las discusiones sobre los beneficios y riesgos de los nuevos medicamentos.
En enero de 2022, la Asociación de Alzheimer le pidió a un grupo de trabajo de médicos e investigadores experimentados y reconocidos internacionalmente que examinara y redefiniera, con las necesidades de los pacientes y las familias en primer plano, lo que se considera un beneficio significativo o una desaceleración de la enfermedad de Alzheimer. Encontraron que:
- Simplemente retrasar la progresión de la enfermedad, en lugar de detenerla, lo que puede ocurrir eventualmente, tiene beneficios medibles y significativos para los pacientes y sus familias, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad de Alzheimer, cuando la cognición y la memoria están prácticamente intactas.
- Un beneficio estadísticamente significativo en un ensayo clínico de 18 meses puede significar y conducir a un cambio aún más significativo cuando se proyecta en los años siguientes.
- Es poco probable que una sola intervención sobre los cambios cerebrales relacionados con la demencia tenga un gran efecto clínico por sí sola. Para un mayor impacto, se necesitarán terapias combinadas, tal como hoy tratamos la presión arterial elevada y el cáncer.
Según el grupo de trabajo, si los tratamientos continúan a largo plazo (más de los 18 meses de un ensayo típico de fase 3 de Alzheimer) y mantienen su eficacia en los mismos niveles «modestos» que en el ensayo clínico, se esperaría que muestren beneficios acumulativos que se vuelven más grandes, más evidentes y más significativos con el tiempo. Los autores sugieren que es posible que debamos modificar nuestras expectativas de los resultados del tratamiento en ensayos clínicos de Alzheimer relativamente breves.
«Esta es una era pionera en el tratamiento del Alzheimer que exige un pensamiento innovador», dijo Ronald C. Petersen, MD, Ph.D., director del Centro de Investigación de la Enfermedad de Alzheimer de Mayo Clinic y del Estudio del Envejecimiento de Mayo Clinic, y líder autor del artículo de revista. «Se ha demostrado que la intervención temprana durante un ensayo clínico de Alzheimer de 18 meses ralentiza la progresión de la enfermedad y brinda beneficios notables y medibles para los pacientes y sus familias».
«Una desaceleración del 20 al 30 por ciento de la progresión de la enfermedad iniciada en las primeras etapas de la enfermedad de Alzheimer podría significar más tiempo en las etapas menos deterioradas y más funcionales de la enfermedad, además de retrasar el inicio de un declive grave», agregó Petersen. «Los medicamentos para el Alzheimer recientemente aprobados no son la respuesta definitiva, pero son un primer paso importante en la dirección correcta».
Petersen sugiere además que preservar la función, incluso durante cuatro a seis meses durante un período de 18 meses, puede ser esencial para mantener la independencia y la autonomía, que es el quid de la importancia para las personas con Alzheimer temprano. Por ejemplo, con respecto a la conducción, en algunos estados, las personas diagnosticadas con demencia pueden necesitar ser reportadas al departamento de vehículos motorizados, mientras que aquellas con deterioro cognitivo leve pueden continuar conduciendo con la observación adecuada. Esa preservación de la función puede ser muy significativa.
Para los tratamientos que retrasan la progresión de la enfermedad de Alzheimer, la situación es compleja porque se deben considerar dos variables. Uno es el cambio en el grupo de tratamiento en relación con el placebo en las pruebas de memoria, pensamiento y función diaria, y el otro es el tiempo. En otras palabras, ¿cuándo y cuánto tiempo se tardó en lograr esa diferencia en la puntuación cognitiva?
«¿Serán los beneficios cognitivos a largo plazo mayores que los que vimos a los 18 meses? Creemos que lo serán», dijo Maria C. Carrillo, Ph.D., directora científica de la Asociación de Alzheimer y autora principal del artículo recién publicado. «El grupo de trabajo expresó que es probable que los beneficios de estas terapias aumenten más allá del período de 18 meses observado en los ensayos clínicos. Pero es importante que los médicos discutan la relación riesgo/beneficio cambiante con sus pacientes y familias».
La Asociación de Alzheimer lanzó recientemente ALZ-NET, una red inscrita por proveedores que recopila datos clínicos, de imágenes y de seguridad a largo plazo de pacientes tratados con terapias para la enfermedad de Alzheimer aprobadas por la FDA en entornos clínicos del mundo real.
El grupo de trabajo sugiere: «Es poco probable que una sola intervención sobre los cambios cerebrales relacionados con la demencia (amiloide, tau, enfermedad vascular , alfa-sinucleína o TDP-43) tenga un gran efecto clínico por sí sola. Sin embargo, detener un aspecto… probablemente produzca un beneficio modesto, pero real». Argumentan que las terapias combinadas serán una necesidad en el futuro para obtener un beneficio aún más significativo.
Como ilustración, los autores dicen: «Así como tratamos la hipertensión hoy en día con diuréticos, bloqueadores beta, antagonistas de los canales de calcio, bloqueadores de los receptores de angiotensina, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y similares para tratar un síntoma ( presión arterial elevada ) probablemente necesitan múltiples intervenciones terapéuticas para abordar problemas cognitivos y patológicos complejos del envejecimiento. La terapia combinada en oncología también ha sido un enfoque muy exitoso para el tratamiento del cáncer».
Referencias:
- Ronald C. Petersen et al, Expectations and clinical meaningfulness of randomized controlled trials, Alzheimer’s & Dementia (2023). DOI: 10.1002/alz.12959
